OGGETTO: MEDICO VETERINARIO FINALIZZATO ALLA GESTIONE MEDICA, SANITARIA E RIPRODUTTIVA DEL PATRIMONIO FAUNISTICO ALLEVATO AL PARCO PUBBLICO DI VIA LA MARMORA.

 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA	
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) 

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) 	
…………………………………….......………………………………………………	

Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai  sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, nonché le conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato in conseguenza di tali dichiarazioni, 	
D I C H I A R A
1.	i seguenti dati personali:
Data e luogo di nascita		
Residenza anagrafica 		
Codice Fiscale 		
-	In qualità di (barrare la voce che interessa o cancellare le voci che non interessano) 
 titolare            legale rappresentante               Procuratore   
(indicare estremi procura generale/speciale e allegare copia conforme): ..…...........………………………………………....	
dell’Operatore economico: ……………………………………………………………………………………………………….........	
2.	i seguenti dati relativi all’operatore economico suddetta che rappresenta legalmente:	
-	forma giuridica ………………………………………………………………………….........
 tipo:         lavoratore autonomo                   Impresa            Professionista           altro (specificare)…………………… 
Oppure  come       
   capogruppo          mandante      mandataria  di un'associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo       
   orizzontale           verticale       misto 
•	già costituito               da costituirsi 
fra le seguenti imprese:
………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………..………………	
-	sede legale 
(indirizzo completo)		
-	sede operativa 
(se diversa da legale)
(indirizzo completo) 		
-	Codice fiscale/Partita IVA (della Ditta)		
3.	di eleggere ai fini dell'appalto in oggetto i seguenti recapiti ove potranno essere inviate comunicazioni o richieste di integrazioni e chiarimenti, anche ai fini del controllo sull’effettivo possesso dei requisiti dichiarati:
Indirizzo completo		
Telefono  – fax –   e-mail 		
Referente
(cognome e nome)		
4.	l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto previste dall’art. 80 del d.lgs n. 50/2016, e in particolare: 
a.	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna definitiva o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per i reati elencati nell’art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f) e g) del d.lgs n. 50/2016; 
b.	che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del d.lgs 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4 del medesimo decreto; (2) nell’art. 80, comma 2, del d.lgs n. 50/2016
c.	che in caso di sentenze di condanna, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self-Cleaning”, articolo 80, comma 7 del d.lgs 50/2016):  NO ___;   SI  ___;    
In caso affermativo, indicare:
I.	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?  NO ___;   SI  ___;    
II.	se la sentenza definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi? NO __;   SI__;    
III.	in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:
-	hanno risarcito interamente il danno ? NO ___;   SI  ___;    
-	si sono impegnati formalmente a risarcire il danno? NO ___;   SI  ___;    
IV.	per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ? NO ___;   SI  ___;    (in caso affermativo elencare la documentazione pertinente e se disponibile elettronicamente indirizzo web).
V.	se le sentenze di condanne  sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita (per la definizione di violazioni gravi definitivamente accertate, (vedi art. 80, comma 4 del d.lgs 50/2016);
e.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3 del d.lgs 50/201, (vedi art. 80, comma 5, lett. a) del d.lgs 50/2016);
f.	che l’impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o che nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, (vedi art. 80, comma 5, lett. b) del d.lgs 50/2016);
g.	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia l’integrità o affidabilità dell’impresa. Tra questi rientrano gli atti e i comportamenti previsti dall’art. 80, comma 5, lettera c) del d.lgs 50/2016;
h.	che la partecipazione dell’impresa alla procedura di aggiudicazione non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’art. 42, comma 2 non risolvibile se non con l’esclusione dell’impresa dalla procedura, (vedi art. 80, comma 5, lett. d) del d.lgs 50/2016);
i.	che non vi è stato un precedente coinvolgimento dell’impresa nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’art. 67 che provochi una distorsione della concorrenza non risolvibile con misure meno intrusive se non con l’esclusione dell’impresa dalla procedura, (vedi art. 80, comma 5, lett. e) del d.lgs 50/2016);
j.	che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del d.lgs 81/2008, ( vedi art. 80, comma 5, lett. f) del d.lgs 50/2016);
k.	che l’impresa non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione, (vedi art. 80, comma 5, lett. g) del d.lgs 50/2016);
l.	che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19.03.1990, n. 55, (vedi art. 80, comma 5, lett. h) del d.lgs 50/2016); 
m.	che, ai sensi dell’art. 17, L. 68/99 (vedi art. 80, comma 5, lett. i) del d.lgs 50/2016):
  l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché ha ottemperato alle disposizioni contenute nella Legge 68/1999. Gli adempimenti sono stati eseguiti presso l’Ufficio ……………………  di …………………………., Via …………………....… n. …………       fax ………………….…..e-mail ………..………….…..  
oppure
 l’impresa non è soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria previsti dalla Legge 68/99 per i seguenti motivi: ……………………………………………………………………………………….
n.	che il sottoscritto,  (vedi art. 80, comma 5, lett. l) del d.lgs 50/2016):
	non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203 ovvero pur essendo stato vittima dei suddetti reati ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
oppure
	è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, e non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, in quanto ricorrono i casi previsti dall’art. 4, 1° comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. 
o.	barrare la casella di interesse, (vedi art. 80, comma 5, lett. m) del d.lgs 50/2016):
    che l’Impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato autonomamente l'offerta. 
ovvero
   che l’Impresa non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad essa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato autonomamente l'offerta. 
ovvero
   che l’Impresa è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad essa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato autonomamente l'offerta.  

5.	che i soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica o cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di scadenza per la presentazione delle offerte sono: 
(indicare Titolare e direttore tecnico (per l’impresa individuale); soci e direttore tecnico (per le società in nome collettivo); soci accomandatari e direttore tecnico (per le società in accomandita semplice); membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società o consorzio) (art. 80 – comma 3 del d.lgs. 50/2016)
Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	Residenza (città e via)	Codice Fiscale	Carica Ricoperta	Fino al	

						

•	che nei confronti dei soggetti di cui sopra non sono state emesse condanne penali di cui all’art. 80 – comma 1 – del d.lgs. 50/2016
ovvero 
•	che sono state emesse in via definitiva le seguenti condanne penali di cui all’art. 80 – comma 1 – del d.lgs. 50/2016 nei confronti del/i soggetto/i di seguito indicato/i 
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
e che vi è stata completa ed effettiva dissociazione ai sensi dell’art. 80 –comma 3 – del d.lgs. 50/2016 nei termini di seguito indicati ______________________________________________________________________;

6.	di accettare incondizionatamente il Codice di Comportamento di cui al link http://www.comune.sarroch.ca.it/ente/trasparenza/15008?aor=desc  e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice.  La violazione degli obblighi di cui al citato Codice comporterà per il comune di Sarroch la facoltà di risolvere il contratto, qualora in ragione della gravità o della reiterazione, la stessa sia ritenuta grave.
7.	di essere consapevole che le informazioni di cui il Comune di Sarroch verrà in possesso saranno trattate nel rispetto della vigente normativa, compatibilmente con le funzioni istituzionali, le disposizioni di legge e regolamentari concernenti i pubblici appalti, nonché secondo le disposizioni riguardanti il diritto di accesso ai documenti e alle informazioni in possesso della Pubblica Amministrazione, e che i diritti spettanti a riguardo sono quelli di cui all’art. 7 del D.lgs. 196/2003, e di acconsentire al trattamento dei dati da parte del Comune di Sarroch. 
 (luogo) …………………………., (data) ………………………………… 
							Firmato Digitalmente
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