ALLEGATO A
FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

All’ufficio Personale  del Comune di Sarroch  
Via Siotto n. 2
09018 SARROCHCA)

__l__  sottoscritto/a _________________________________________________________

C H I E D E

di partecipare alla selezione pubblica, per titoli e prova, per l’assunzione di n. 1 “Istruttore tecnico informatico categoria C1” a tempo determinato e part-time (25 ore settimanali), per il servizio CED del Comune di Sarroch

A tal fine, sotto la personale  responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dell’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n.445 nell’ipotesi di falsità in atti  e dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47 del citato decreto:

D I C H I A R A

•	di essere nato/a a _________________________________________________ il ___________________ - C.F. ________________________________________________________________;
•	di essere residente a ________________________________________________, CAP__________, in Via _____________________________________;
•	di eleggere domicilio, agli  effetti della selezione, in _____________________________________ alla via ____________________________________, CAP__________ - tel. ___________________________, 
E-MAIL:___________________________________________________
PEC:_______________________________________________________ riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso;
•	di essere cittadino/a italiano/a, ovvero di avere la cittadinanza dell’Unione Europea dello Stato _________________________________________________________;
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio (artiolo 4 lett. c) del bando) :______________ ________________________________________________________________________________________conseguito presso  ________________________________________________________________________ in data _________________, con votazione _________________;
•	di non essere escluso/a dall’elettorato politico attivo;
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _____________________________________________ ;
•	di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso (in caso affermativo dichiarare le eventuali condanne penali riportate e gli eventuali procedimenti penali in corso)___________________________________________________________________________________;
•	di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva (per i candidati di sesso maschile soggetti a tale obbligo): __________________________;
•	di essere fisicamente idoneo/a all’ impiego (in caso di handicap accertato, dovrà specificare, motivando, gli eventuali ausili necessari e/o necessità di tempi aggiuntivi per sostenere le prove d’ esame previste dal bando di concorso, allegando idonea certificazione sanitaria di cui all’ art 4 della Legge 104/92);
•	di non essere stato/a licenziato/a destituito/a, dispensato/a o dichiarato/a decaduto/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero non essere stati dichiarati decaduti dall’impiego ai sensi dell’art. 127, comma 1 , lettera d), del T.U. delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con D.P.R. 10.01.1957, n. 3 e ss.mm.;
•	di possedere la conoscenza della Lingua straniera inglese;
•	di essere in possesso della patente di guida di categoria B, rilasciata da ________________________________________ di _______________ in data ________________;
•	di aver preso visione integrale del bando di selezione e di accettare, senza riserve, tutte le condizioni ivi previste, nonché le eventuali modifiche che vi potranno essere apportate;
•	di autorizzare il Comune di Sarroch al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni e del Regolamento (UE) n. 679/2016, per le finalità di gestione della procedura selettiva e dell’eventuale assunzione compresa la pubblicazione all’ Albo Pretorio e sul Sito Internet del Comune di Sarroch, della graduatoria finale di merito.

Dichiara, inoltre 

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio ulteriore di livello superiore (articolo 7, punto 1, lett. b)  del bando):

Titolo di studio	Ente che ha rilasciato il titolo	Data di conseguimento	

•	di aver prestato il seguente servizio  presso una Pubblica Amministrazione o un privato con mansioni ritenute corrispondenti o equiparabili  a quelle del posto messo a concorso, presso l’ufficio CED,  con rapporto di lavoro subordinato  (articolo 7, punto 2 del bando):
•	dal __________ al ___________ presso ____________________________________________ con mansioni di _________________________________________________________________ con rapporto di lavoro a tempo pieno per n._______ ore settimanali ovvero  con rapporto di lavoro a tempo parziale per n._______ ore settimanali;
•	dal __________ al ___________ presso ____________________________________________ con mansioni di _________________________________________________________________ con rapporto di lavoro a tempo pieno per n._______ ore settimanali ovvero  con rapporto di lavoro a tempo parziale per n._______ ore settimanali;
•	dal __________ al ___________ presso ____________________________________________ con mansioni di _________________________________________________________________ con rapporto di lavoro a tempo pieno per n._______ ore settimanali ovvero  con rapporto di lavoro a tempo parziale per n._______ ore settimanali;
•	dal __________ al ___________ presso ____________________________________________ con mansioni di _________________________________________________________________ con rapporto di lavoro a tempo pieno per n._______ ore settimanali ovvero  con rapporto di lavoro a tempo parziale per n._______ ore settimanali;
•	dal __________ al ___________ presso ____________________________________________ con mansioni di _________________________________________________________________ con rapporto di lavoro a tempo pieno per n._______ ore settimanali ovvero  con rapporto di lavoro a tempo parziale per n._______ ore settimanali;
•	dal __________ al ___________ presso ____________________________________________ con mansioni di _________________________________________________________________ con rapporto di lavoro a tempo pieno per n._______ ore settimanali ovvero  con rapporto di lavoro a tempo parziale per n._______ ore settimanali;

•	di avere i seguenti “Titoli vari” (articolo 7, punto 3, del bando):
1.	_________________________________________________________________________________
2.	_________________________________________________________________________________
3.	_________________________________________________________________________________
4.	_________________________________________________________________________________
5.	_________________________________________________________________________________
6.	_________________________________________________________________________________

•	Dichiara inoltre ai fini della valutazione dei “Corsi di formazione” (articolo 7, punto 4 del bando):
	1._______________________________________________________________________________________
	2. _______________________________________________________________________________________
	3._______________________________________________________________________________________
	4._______________________________________________________________________________________
	5._______________________________________________________________________________________

Allega alla presente: 
-	copia del documento di identità personale in corso di validità;

Luogo e data._______________________

                                                                                 (firma del candidato, per esteso e non autenticata)

(da compilare esclusivamente da parte dei candidati cittadini di uno Stato membro dell’ Unione Europea)

1)  di essere cittadini del seguente Stato dell’ Unione Europea: _____________________________________________________________________________

2)	di godere nel predetto Stato dei diritti civili e politici;
3)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana 

Il/la sottoscritto/allega alla presente domanda i seguenti documenti :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Luogo e data___________________________

Firma del candidato