DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA POSSESSO REQUISITI CAPACITA’ ECONOMICO FINANZIARIA E
TECNICHE E PROFESSIONALI 
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il Sottoscritto 	
C.F. n. 	
nato a …………………………………………………………. il 	
in qualità di 	
dell’operatore economico 	
capogruppo degli operatori economici (se tale): 	
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai  sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, nonché le conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato in conseguenza di tali dichiarazioni, 
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare alla manifestazione d’interesse per l’affidamento del servizio: 
MEDICO VETERINARIO FINALIZZATO ALLA GESTIONE MEDICA, SANITARIA E RIPRODUTTIVA DEL PATRIMONIO FAUNISTICO ALLEVATO AL PARCO PUBBLICO DI VIA LA MARMORA.
A tal fine dichiara il possesso dei seguenti requisiti di capacità tecniche e professionali e economico finanziaria: 

1.	di essere in possesso della Laurea in Medicina Veterinaria, conseguita presso l’Università degli Studi di …………………………………………………..……………………, in data …………………………………..……………..;
2.	di essere abilitato all’esercizio della professione di medico veterinario e di essere iscritto all’Ordine dei Medici Veterinari  (provincia – n. posizione , anno):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	di essere in regola con l’iscrizione e la contribuzione ENPAV;
4.	di essere titolare della seguente Partita IVA: …………………………………………………………………………………
5.	avere esperienza lavorativa di anni cinque, documentabile, resa a favore di Pubbliche Amministrazioni, di Aziende Private o svolta autonomamente per i medesimi servizi nel settore oggetto della presente procedura 
Indicazione dei committenti, della tipologia dei servizi, dei periodi)
Ente/Amministrazione …………………………………………………………………….. in qualità di  ………………….…...
con rapporto di lavoro (barrare la voce di interesse)   dipendente;  libero professionista;  collaborazione;   altro 
(specificare) ……………………………………………………………………….. 
periodo/i lavorativi: 
dal ………… al ………… ;  dal ………… al ………… ;  dal ………… al ………… ;  dal ………… al ………… ;  

6.	aver eseguito nel triennio antecedente la data di pubblicazione della presente procedura, a favore di Pubbliche Amministrazioni e/o di Aziende Private, medesimi servizi nel settore oggetto della presente procedura, il cui importo sia almeno pari al valore minimo posto a base di gara (requisiti capacità economico-finanziaria):

(Indicazione dei committenti, della tipologia dei servizi, dei periodi, degli importi)
–	Committente: .........................................................................................................................................................
Tipologia del servizio: ..........................................................................................................................................................
Periodo di effettuazione: dal ...................................................................... al .....................................................................
Importo euro ................, 00 (Iva esclusa).
–	Committente: .........................................................................................................................................................
Tipologia del servizio: ..........................................................................................................................................................
Periodo di effettuazione: dal ...................................................................... al ................................
Importo euro ................, 00 (Iva esclusa)
–	Committente: ............................................................................................
Tipologia del servizio: .............................................................................................
Periodo di effettuazione: dal ............................... al ................................
Importo euro ................, 00 (Iva esclusa)

–	dichiara di aver realizzato negli ultimi tre esercizi antecedenti la data del bando di gara di un fatturato medio annuo, almeno pari ad €………………………. (Iva esclusa);

 (Indicazione dei fatturati realizzati nei tre esercizi, Iva esclusa)
anno 20..... : ........................................................................................
anno 20.... : .........................................................................................
anno 20.... : .........................................................................................

7.	essere  in possesso della seguente patente di guida: ………………………………………………………………..………
8.	avere idonea dotazione di mezzi, strumenti e materiale professionale medico-veterinaria di base, per la clinica medica, ostetrico ginecologica, chirurgica e ortopedica;
9.	essere in possesso di mezzo di locomozione proprio.;
10.	 che in caso di necessità per pronto soccorso, garantisce entro 30 minuti l’intervento veterinario
11.	obbligarsi a dimostrare quanto sopra dichiarato a semplice richiesta dell’Amministrazione;
12.	aver preso visione integrale dell’avviso di manifestazione di interesse e di tutti i documenti inerenti all’appalto in oggetto e di accettare interamente le condizioni in essi contenute;
13.	accettare incondizionatamente il essere consapevole che le informazioni di cui  l’Amministrazione Comunale verrà in possesso saranno trattate nel rispetto della vigente normativa, compatibilmente con le funzioni istituzionali, le disposizioni di legge e regolamentari concernenti i pubblici appalti, nonché secondo le disposizioni riguardanti il diritto di accesso ai documenti e alle informazioni in possesso della Pubblica Amministrazione, e che i diritti spettanti a riguardo sono quelli di cui all’art. 7 del D.lgs. 196/2003, e di acconsentire al trattamento dei dati da parte del Comune di Sarroch. 
 (luogo) …………………………., (data) ………………………………… 
							Firmato Digitalmente
………………………………………………….